МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ ЛАТЕРАЛЬНЫХ НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ У МЛАДЕНЦЕВ С ПЕРИНАТАЛЬНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ МОЗГА
ГУ НЦ здоровья детей РАМН, г. Москва, Россия
Изучение церебральных механизмов формирующихся психических процессов, особенно в первые месяцы жизни, является важной и малоизученной проблемой. Сложность исследования определяется рядом факторов, в частности, спецификой психического отражения в младенческом возрасте и отсутствием адекватных нейропсихологических методик. Традиционные нейропсихологические исследования в данном случае неприемлемы из-за диффузного характера расстройств. Однако изучение психического развития младенцев с негрубыми перинатальными повреждениями нервной системы может продвинуть решение этой задачи и подойти к проблеме дизонтогенеза с точки зрения мозговой организации имеющихся нарушений.
Целью работы явилось изучение связи нарушений психического развития с латерализацией церебральных дисфункций у детей первого года жизни с перинатальными поражениями нервной системы. В задачи исследования входило изучение особенностей психического развития детей в соотнесении с преимущественной стороной и уровнем подкорково-стволовой дисфункции мозга, их динамики в течение первого года жизни.
Пациенты и методы. Изучено психическое развитие 77 детей первого года жизни с перинатальной энцефалопатией с негрубой неврологической симптоматикой, обследованных в стационаре или амбулаторно. Латерализация церебральной дисфункции определялась по клинико-неврологическому статусу: с преимущественной дисфункцией правого полушария мозга было 38 детей, а левого - 39. Учитывая более тесные морфо-функциональные связи правого полушария с диэнцефальными структурами, левого – с каудальными отделами ствола мозга [3, 4, 5], для определения особенностей формирования межполушарной асимметрии в группе детей с правополушарной дисфункцией была выделена подгруппа с "заинтересованностью" нижнестволовых (каудальных) отделов мозга, а в группе младенцев с левополушарной дисфункцией – лимбико-диэнцефальных структур. Клинический анализ дополнялся количественной оценкой уровня психомоторного развития по Л.Т. Журбе - Е.М. Мастюковой - Е.Д. Айнгорн [1], который у большинства детей соответствовал норме или группе риска. Дети со II-IV степенью недоношенности [2], а также больные с судорожными проявлениями в исследование не включались. Психическое развитие исследовалось по методике О.В. Баженовой (1986), включающей качественно-количественную оценку двигательных, сенсорных, эмоциональных, голосовых реакций, действий с предметами и способов взаимодействия со взрослым [6]. Учитывая различия в характере ведущей деятельности на начальном и заключительном этапах младенчества [7, 8], проводилась дифференцированная оценка психического развития по полугодиям. Статистическая обработка данных проведена с использованием пакета программ SPSS v 10.0 для Windows.
Результаты исследования и их обсуждение.
Сравнение показателей психического развития детей выявило устойчивые различия в эмоциональной и голосовой сферах: отставание в эмоциональной сфере характерно для страдания правого, а в голосовой – для левого полушария мозга. В сенсорной и предметной сферах показатели были ниже у младенцев с левополушарной дисфункцией во втором полугодии. В сфере взаимодействия со взрослым в первом полугодии более низкие показатели отмечались у детей с правополушарной дисфункцией, а во втором - имела место тенденция к отставанию «левополушарных» младенцев. В двигательной сфере различия между группами на протяжении всего года были несущественны.
Возрастная динамика показателей развития детей в группах отличалась: младенцы «правополушарной» группы демонстрировали улучшение во всех сферах, особенно в двигательной и сенсорной, а у «левополушарных» детей улучшение было менее выражено и даже имело место снижение показателей, особенно во взаимодействии со взрослым.
Отличия между группами обнаружены во всех сферах психического реагирования, в характере затруднений или достижений, степени их выраженности и динамике [9]. Типичность и взаимосвязанность особенностей психического реагирования у младенцев с различной латерализацией церебральной дисфункции позволяют выделить право- и левополушарный нейропсихологические синдромы. В основе правополушарного синдрома находится ослабление непосредственно-эмоционального общения и процессов общей нейродинамики (реактивности). При левополушарном синдроме на первый план выступают задержка становления сложных, опосредствованных форм взаимодействия и нарушение регуляторных процессов в виде неустойчивости внимания и лабильности эмоциональных реакций. Механизм формирования этих синдромов представляется следующим. Слабость ориентировочных реакций у младенцев с правополушарной дисфункцией затрудняет взаимодействие прежде всего с живыми, постоянно меняющимися объектами, чья изменчивость может приводить к истощению и так ослабленной реактивности и формировать реакции избегания и протеста. Неодушевленные предметы оказываются более "комфортными" для восприятия и действий с ними. Слабость процессов общей активации облегчает последовательный анализ информации и серийную организацию собственных действий. Все это в дальнейшем ведет к преждевременному формированию предметной деятельности на фоне ослабления непосредственно-эмоционального общения, что искажает психическое развитие. Специфические проявления этого искажения можно отметить во всех сферах: изменение последовательности становления моторных навыков, хорошую дифференциацию ритма с выраженной эмоционально-положительной реакцией при ослаблении эмоциональных реакций на зрительный контакт, рано формирующийся знаковый характер общения. Сопоставление сфер между собой также обнаруживает черты дисгармонического развития: наиболее высокие показатели, особенно в первом полугодии, отмечаются в голосовой сфере и действиях с предметами, в то время как базовые по отношению к ним процессы (двигательные и сенсорные реакции, а также эмоциональные и коммуникативные) значительно отстают. Противоположная картина наблюдается при левополушарной недостаточности. Чрезмерная реактивность способствует хорошему развитию непосредственно-эмоционального общения, но удлиняет период его доминирования, что препятствует возникновению интереса к действиям с предметами и переориентации на новую деятельность. Это обусловливает задержку формирования сложных способов общения и действий, требующих устойчивого внимания. К тому же, нарастание возбуждения в процессе действий с предметами из-за усиленной ориентировочной реакции истощает ребенка, ведет к физиологическому дискомфорту и избеганию длительных манипуляций. Черты задержанного развития проявляются неустойчивостью внимания и действий, несовершенством дифференциации стимулов, замедленным формированием избирательных эмоциональных реакций и сложных форм голосовой активности, отставанием показателей от нормативных во всех сферах психического реагирования, кроме эмоциональной.
Отрицательное влияние подкорково-стволовых дисфункций сказывалось на развитии наиболее «сильных» для группы сфер, что приближало ее к контрлатеральной группе. При «заинтересованности» каудальных отделов ствола мозга у детей «правополушарной» группы (подгруппа ПК) снижались показатели в голосовой и предметной сферах на протяжении всего года и во взаимодействии со взрослым во втором полугодии; дисфункция лимбико-диэнцефальных структур у младенцев «левополушарной» группы (подгруппа ЛД) приводила к отставанию в сфере взаимодействия со взрослым в первом полугодии, а во втором - в двигательной, сенсорной и эмоциональной сферах. Клинически дисфункция лимбико-диэнцефальных структур проявлялась ослаблением реактивности, что отрицательно сказывалось на деятельности правого полушария. Дисфункция каудальных отделов ствола мозга сопровождалась регуляторными нарушениями и усилением реактивности, что негативно отражалось на функциях левого полушария.
Таким образом, на основании проведенного исследования можно сделать следующие выводы:
1. Основу полушарного нейропсихологического синдрома младенческого возраста составляет сочетание нарушений процессов общей нейродинамики и ведущей деятельности. При правополушарном синдроме имеет место ослабление реактивности и непосредственно-эмоциональных форм взаимодействия на фоне опережающего развития сложных, опосредствованных способов общения и интереса к предметным действиям; при левополушарном - повышенная реактивность на стимуляцию с генерализацией активационных и слабостью регуляторных процессов, задержкой формирования сложных способов общения и предметных действий на фоне хорошего развития непосредственно-эмоционального взаимодействия.
2. Состояние стволово-подкорковых образований мозга играет важную роль в специфике полушарных расстройств: дисфункция лимбико-диэнцефальных отделов проявляется слабостью процессов общей активации и замедленностью реагирования, что отрицательно сказывается на деятельности правого полушария; дисфункция каудальных отделов ствола мозга сопровождается усилением реактивности и повышенной отвлекаемостью, препятствующими формированию регуляторных процессов и развитию левого полушария.
3. В первом полугодии жизни ведущая роль в обеспечении психического развития принадлежит правому полушарию, роль левого полушария возрастает во втором полугодии.
БИБЛИОГРАФИЯ
1. Журба Л.Т., Мастюкова Е.М. Нарушение психомоторного развития детей первого года жизни. – М.: Медицина,, 1981. – 272 с.
2. Хазанов А.И. Недоношенные дети. – М.: Медицина, 1981. – 248 с.
3. Каменская В.М., Брагина Н.Н., Доброхотова Т.А. К вопросу о функциональных связях правого и левого полушарий мозга с различными отделами срединных структур у правшей. – В сб.: Функциональная асимметрия и адаптация человека (под ред. В.П. Казначеева и др.). – М., 1976. – с. 25-27.
4. Симерницкая Э.Г. Мозг человека и психические процессы в онтогенезе. – М.: МГУ, 1985. – 192 с.
5. Хомская Е.Д. Нейропсихология эмоций: гипотезы и факты. Вопросы психологии. – 2002; 4: 50-62.
6. Баженова О.В. Диагностика психического развития детей первого года жизни. – М.: МГУ, 1986. – 92 с.
7. Эльконин Д.Б. К проблеме периодизации психического развития в детском возрасте. Вопросы психологии. – 1971; 4: 6-21.
8. Чудинова Е.В. Возникновение знаковой функции на первом году жизни (сравнительный анализ улыбки и плача). – Автореферат дисс. … канд. психол. наук. – Москва, 1986. – 23 с.
9. Дунайкин М.Л. Нейропсихологический анализ нарушений психического развития детей первого года жизни с перинатальным поражением мозга. – Автореферат дисс. … канд. психол. наук. – Москва, 2003 г. – 27 с.
